GUIDELINES – štandardizované postupy
NEUROCHIRURGICKÉ VYŠETRENIE – Matrica fyziol. nálezu
R.A.:
O.A.:
F.F.:
S.A.:
A.A.:
T.O.:
Objektívne vyšetrenie:
S.P.G.: vedomie lucídne, kontakt normálny, odpovede adekvátne, orientácia osobou, miestom a časom je dobrá, poloha aktívna, reč normálne artikulovaná, kostra normálna, svalstvo normotrofické, výživa normálna, habitus normostenický, koža čistá bez eflorescencií, farba kože normálna
Hrudník: súmerný, poklop plný jasný, dýchanie vezikulárne, bez vedľajších fenoménov, akcia srdca pravidelná, ozvy ohraničené, TK – Torr, P – /min, dych – /min
Genitál: mužský, ochlpenie primerané, bez deformít a výtoku
Hlava: normocefalická, na poklop nebolestivá, dutiny (oči, nos, ústa, uši) bez výtoku, sliznice ružové, chrup sanovaný, tonzily normálne (nezväčšené), farynx kľudný, výstupy okcipitálnych nervov na tlak nebolestivé
I., II.: subjektívne bez obtiaží, visus správny bez korekcie
III., IV., VI.: očné štrbiny súmerné, bulby v strednom postavení, pohyblivé všetkými smermi, doťahuje do kútikov, konverguje správne, nystagmus neprítomný, zrenice okrúhle, izokorické, fotoreakcia priama i konsenzuálna je bilaterálne správna, akomodačná reakcia je správna
V.: výstupy vetiev na tlak nebolestivé, citlivosť na tvári je súmerná, neporušená, korneálny reflex je symetrický, obojstranne živý, maseterový reflex normálne výbavný, nosový slizničný reflex je súmerný, obojstranne normálne výbavný a živý
VII.: pokojový výraz tváre je súmerný, vraštenie čela, zovretie očí, cerenie zubov a napínanie m. platysma je obojstranne správne, súmerné, nazopalpebrálny reflex je obojstranne súmerne výbavný, živý, patologické axiálne reflexy (labiálny, mentolabiálny a sací) neprítomné, Chvostkov príznak bilaterálne negatívny
VIII.: sluch obojstranne dobrý, subjektívne bez ťažkostí
IX., X., XI., XII.: jazyk v kľude i pri plazení v strednej rovine, bez atrofií, fascikulácií a fibrilácií, uvula v strednej rovine, faryngeálne oblúky v pokoji i pri fonácii sú klenuté, súmerné, faryngeálny dávivý reflex obojstranne súmerne živý, diadochokinéza jazyka je súmerná, kývavé a rotačné pohyby hlavou sú neobmedzené
Krk: štíhly, súmerný, štítna žľaza nehmatná, lymfatické uzliny nehmatné, jugulárne vény v ľahu bez zvýšenej náplne, hepatojugulárny reflux negatívny, pulzácia a. carotis bilaterálne dobre hmatná, meningeálne javy: opozícia šije, Kernigov a Brudzinského príznak I., II., III., príznak trojnožky negatívne
H.K.: držanie končatín je obojstranne správne, konfigurácia svalstva je obojstranne normálna, turgor kože je obojstranne normálny, tonus svalstva je obojstranne normálny, hybnosť aktívna vo všetkých segmentoch, svalová sila vo všetkých segmentoch obojstranne dobrá
Reflexy: bicipitálny reflex (C5-C6) je obojstranne normálne výbavný, súmerný, styloradiálny reflex (C5-C6) je obojstranne normálne výbavný, súmerný, tricipitálny reflex (C7) je obojstranne normálne výbavný, súmerný
Pyramídové iritačné javy: Justerov, Hoffmanov, dlaňovo – bradový (Marinesco – Radovici), Trömnerov jav – všetky neprítomné
Pyramídové zánikové javy: Mingazziniho, Hanzalova, Ruseckého, Barrého, Dufourova, de Raimistiho skúšky, skúška štipky a skúška retardácie sú negatívne
Taxia: skúška prst – nos
Brucho: v niveau hrudníka, dýchacia vlna voľne prechádza k symfýze, poklop bubienkový; voľne priehmatné bez rezistencií, hepar a lien nehmatné, tapottement negatívny, brušné kožné reflexy (Th7-Th8, Th9-Th10, Th11-Th12) sú súmerné, živé, mediopubický reflex – horná (Th8-Th12) a dolná (L2-L4) odpoveď sú súmerne živé, normálne výbavné, kremasterový reflex (L1-L2) normálne výbavný
D.K.: držanie končatín je obojstranne správne, konfigurácia svalstva je obojstranne normálna, turgor kože je obojstranne normálny, tonus svalstva je obojstranne normálny, hybnosť aktívna vo všetkých segmentoch, svalová sila vo všetkých segmentoch obojstranne dobrá
Reflexy: patelárny reflex (L2-L4) je obojstranne normálne výbavný, súmerný, reflex Achillovej šľachy (a medioplantárny reflex) (L5-S2) je obojstranne normálne výbavný, súmerný
Pyramídové iritačné javy: extenčné: Babinského, Chaddockov, Oppenheimov, Schäfferov, Gordonov reflex – všetky neprítomné; flekčné: Rossolimov, Mendelov – Bechterevov, Žukovského – Kornilovov reflex – všetky neprítomné
Pyramídové zánikové javy: Mingazziniho, Barrého (I, II, III, IV) skúšky negatívne, skúška retardácie je negatívna
Taxia: skúška päta – koleno správna obojstranne
Citlivosť: povrchová aj hlboká sú neporušené, bezchybné
Postoj: normálny bez titubácií, Chôdza: normálna bez titubácií, synkinéza súmerná, bez úchylky od smeru
Chrbtica: fyziologicky zakrivená, rozvíja sa vo všetkých segmentoch, bez blokov, bez paravertebrálnych kontraktúr, poklop nebolestivý, tlak na stavce a na sakroiliakálne spojenia nebolestivý, Thomayerov manéver – ruky v predklone cca 20 cm od zeme, Schoberov manéver – v predklone sa vzdialenosť na chrbtici (L1-L5) predĺžila asi o 5 cm, Stiborov manéver – vzdialenosť C7-L5 sa v predklone predĺžila asi o 10 cm, Lasseguov manéver negatívny.
KLASIFIKAČNÉ SCHÉMY V NEUROCHIRURGII
- Klasifikácia cievných malformácií CNS (McCormick,1978)
- Klasifikácia AV malformácií mozgu (Spetzler a Martin,1976):
- Klasifikácia AVM spinálneho kanála (Ramamurti 1996):
- Klasifikácia malformácií v.magna Galeni (Litvak,Yasargil,1988):
- Klasifikácia karotido-kavernóznych fistúl (Barrow,1985):
- Rizikové faktory pri chirurgii extrakranial. stenóz a.carotis (Mayo,1975):
- WFNS (Drake) klasifikácia neurologického deficitu pri SAK:
- Klasifikácia typu cirkulácie Willisovho okruhu (Norlen a Braun):
- Klasifikácia kraniostenóz (Ramamurti,1996):
- Klasifikácia úžinových a kompresívnych syndrómov perif. nervov a pletení (Tindall,1990):
- Klasifikácia tumorov pineálnej oblasti (WFNS modifik.Russel a Rubinstein):
- Klasifikácia meningeómov (WFNS Working Group,1990):
- Klasifikácia tumorov pituitárnej oblasti (Rammamurti,1996):
- Klasifikácie propagácie pituitárnych tumorov (Wilson 1979 a Fahlbusch1989):
- Klasifikácia fakomatóz (Rammamurti,1996):
- Frankelová stupnica neurologického deficitu (používa sa najmä pri spinálnych traumách):
- Nurricková stupnica spondylotickej myelopatie:
- Japonská ortopedická asociácia (JOA)
- Manabe scoring systém“(poop. zlepšenie),odvolávajúci sa na Frankelovú stupnicu:
- stupnice pre chronické bolestivé stavy(Kadaňka 1992):
- Typy krčnej spondylotickej myelopatie podľa Crandalla a Batzdorfa (Frymoyer 1991):
- OBVOD HLAVIČKY A HMOTNOSŤ U DETÍ (Greenberg 1993):
1. Klasifikácia cievných malformácií CNS (McCormick,1978):
‑arteriovenózne malformácie
‑kavernózne angiómy
‑venózne angiómy
‑kapilárne teleangiektázie
‑prechodné formy predošlých typv
2. Klasifikácia AV malformácií mozgu (Spetzler a Martin,1976):
1.Veľkosť:
– do 3 cm malé 1b
– do 6 cm stredné 2b
– nad 6 cm veľké 3b
2.Lokalizácia:
‑neurolog.nemá oblasť 0b
‑neurolog.významná obl. 1b
3. typ venóznej drenáže:
– do povrchových vén 0b
– aj do hĺbkových vén 1b HODNOTENIE: gr.I‑V. (podľa b)
3. Klasifikácia AVM spinálneho kanála (Ramamurti 1996):
‑1.durálne AVM
‑2.Intradurálne AVM:
‑a. perimedulárne AV fistuly
‑b. intramedullárne AVM:
‑glomusový typ
‑juvenilný typ
‑c. kavernózne angiómy:
‑extramedulárne
‑intramedulárne
4. Klasifikácia malformácií v.magna Galeni (Litvak,Yasargil,1988):
1.malformácie v.magna Galeni:
I‑priamá fistula cysterny:perikalózne aa.(ant a post,resp.A5),PCA (P4) do v. magna:
‑jednoduché (iba jeden skrat)
‑komplexné (viac skratov)
II-skrat medzi talamoperforátormi a. basilaris a Pl do v.magna
III-zmiešané formy medzi I a II
IV-Plexiformné malformácie veno-galenózne:
‑čisté plexiformné s nidom v tkanive mesencefala a talamu
‑bez nidu s cisternálnou fistulóznou komunikáciou
2.Aneuryzmatická dilatácia v.magna Galeni (nepravé malformácie)
5. Klasifikácia karotido-kavernóznych fistúl (Barrow,1985):
Typ A: vysokoprietoková priama,zväčša traumatická komunikácia a.carotis interna a sinus cavernosus.
Typ B: komunikácia medzi durálnymi vetvami a. carotis interna a sinus cavernosus
Typ C:komunikacia medzi durálnymi vetvičkami a.carotis externa a sinus cavernosus
Typ D:zmiešaný typ z B a C.
6. Rizikové faktory pri chirurgii extrakranial. stenóz a.carotis (Mayo,1975):
Skupina 1:neurologicky stabilizovaný pacient bez AG a klinických rizikových fak- torov (Riziko 1%)
Skupina 2:neurologicky stabiliz. pacient bez klinických rizikových faktorov,ale s AG známkami rizika (Riziko 2%)
Skupina 3:neurologicky stabiliz. pacient so signifikant. klinickými rizik. faktormi, nezávisle na AG rizikách,so vsťahom k ischem.ochoreniu srdca (Riziko 7%).
Skupina 4:neurologicky nestabilní pacienti s neurologickým deficitom (Riziko 10%).
klinické rizikové faktory sú:angina pectoris,alebo obdobie do 6 mesiacov od IM, kongestívne zlyhávanie srdca,TK vyšší ako 150⁄110,CHOBPCH,obezita,vek > 70r.
neurologické rizikové faktory sú:CMP vo vývoji,dewficit trvajúci menej ako 24 hod., opakované TIA,viacpočetné CMP v anamnéze.
Angiografické rizikové faktory sú:oklúzia kontralaterálnej a. carotis interna,ipsilaterálna stenóza ACI v oblasti syfónu,intraluminálna trombóza USG, extenzívna patológia ACI,vysoké uloženie bifurkácie a.carotis communis.
7. WFNS (Drake) klasifikácia neurologického deficitu pri SAK:
Stupeň 1: GCS 15,bez motorického deficitu
Stupeň 2: GCS 14–13,bez motorického deficitu
Stupeň 3: GCS 14–13 s motorickým deficitom
Stupeň 4: GCS 12–7 nezávisle na motorickom deficite
Stupeň 5: GCS 6–3 nezávisle na motorickom deficite
8. Klasifikácia typu cirkulácie Willisovho okruhu (Norlen a Braun):
typ I: Ipsilaterálne plnenie aneuryzmy a ACA-66%
typ II: Bilaterálne plnenie aneuryzmy a oboch ACA-14%
typIII: Jednostranne dominantná ACA s hypoplaziou ACA kontralat.-12%
typIV: Jednostranne dominantná ACA s perzistenciou fetálnej ACP ipsilaterálne‑8%
9. Klasifikácia kraniostenóz (Ramamurti,1996):
-jednoduché (synostóza jedného šva)
primárne:brachycefalia (koronárny šev)
dolichocefália (sagitálny šev)
trigonocefália (metopický šev)
plagiocefália (unilat. koron.,lambdový šev)
-kombinované (viaceré švy)
primárne :oxycefália (všetky švy)
akrocefália (varianty inkompl. zrastov jednotlivých šv.)
-sekundárne pri iných chorobách: metabolické poruchy:Ricketsová choroba,hypertyreóza,
mukopolysacharidózy:Morquio,Hurler
hematologické poruchy:Thalassaemia
iatrogénne po shunte pri hydrocefale s poruchou rastu mozgu,
malformačne podmienené: Holoprosencefália,mikrocefália).
-syndrómové pri morfogenetických sy: Apertov sy
Carpenterov sy
FG sy
Pfeiffer sy
10. Klasifikácia úžinových a kompresívnych syndrómov perif. nervov a pletení (Tindall,1990):
-kompresie hrudného vstupu:
-krčné rebro
‑skalénový sy (scalenus anticus sy)
-supraskapulárny nerv:
‑útlak brachiálnou fasciou
-n.Medianus:
‑paréza medových týždňov (v oblasti axily)
‑kompresia processus supracondylaris humeri (Strutherové ligamentum)
‑pronátorový syndrom
‑predná interoseálna kompresia (Kiloh-Nervin syndróm)
‑syndróm karpálneho tunela
n.Radialis:
‑obrna od barlí (Crutch syndróm)
‑obrna sobotňajšej noci
‑obrny pri dislokovaných fraktúrach humeru
‑zadná interoseálna kompresia,syndróm
‑syndrom radiálneho tunelu
‑útlak senzitívnej časti
n.Ulnaris:
‑kompresie v oblasti lakťa: Panasová paréza
‑kompresie v zápästí: sy kompresie v Guyonovom kanáli
Dolné končatiny:
‑útlak n.obturatorius
‑meralgia parestetica:útlak n.cutaneus femoris lateralis
‑sy foramen piriformis (ischiadicus)
‑obrna WC sedadla (ischiadicus)
‑útlak n. Peroneus communis nad caput fibulae
‑syndróm predného tarzálneho tunela
‑útlak povrchovej vetvy n. peroneus
‑syndróm n.tibialis posterior
‑syndróm tarzálneho tunela
‑kompresia rr.digitales (Mortonov neuróm)
11. Klasifikácia tumorov pineálnej oblasti (WFNS modifik.Russel a Rubinstein):
A.nádory z vlastných pineálnych buniek:
1.PINEALOBLASTÓMY: a.) bez diferenciácie
b.) s pinealocytárnou diferenciáciou
c.) s neuronálnou,gliálnou a /alebo retinoblastickou diferenciáciou
2.PINEALOCYTÓMY: a.) bez diferenciácie
b.) iba s neuronálnou diferenciáciou
c.) s astrocytárnou diferenciáciou
d.) zmiešaná b+c diferenciácia (gangliogliómy)
B.Disgerminómy:
1.GERMINÓMY
2.Embryonálny karcinóm,
Nádor zo žltkového vaku
Nádory endodermálneho sínu
3.CHORIOKARCINÓMY
4.TERATÓMY:
a.) nezrelé-málo diferencované
b.) zrelé- dobre diferencované
5.ZMIŠANÉ DISGERMINÓMY
C.Tumory pineálnej oblasti gliového pôvodu:
1.ASTROCYTÓMY
2.GLIOBLASTÓMY
12. Klasifikácia meningeómov (WFNS Working Group,1990):
typ I:meningeóm:
‑meningoteliomatózny
‑fibroblastický
‑tranzicionálny (zmiešaný)
‑psammomatózny
‑angiomatózny
‑mikrocystický
‑sekrečný
‑z jasných buniek
‑chorioidálny
‑bohatý na lymfoplazmacyty
‑metaplastický (xantomatózny,myxoidný,osseózny,chrupavčitý,atď…)
typII: atypický meningeóm
typ III:papillárny meningeóm
typIV:anaplastický (malígny) meningeóm
13. Klasifikácia tumorov pituitárnej oblasti (Rammamurti,1996):
I.tumory hypofýzy:a.) adenómy: ‑hormonálne aktívne: ‑prolaktinómy (Forbes-Albright sy)
‑STH (GH) atívne (akromegália,gigantizmus)
‑PRL+GH aktívne
‑ACTH aktívne (Cushingov,Nelsonov sy)
‑TSH aktívne
‑FSH aktívne
‑hormonálne nemé: ‑ovsovobunkový adenóm
‑onkocytómy ‑nemé STH,ACTH,TSH,FSH aden.
b.) karcinómy
c.) gliómy neurohypofýzy
II.primárne tumory:
a.)angióm a angiosarkóm
b.)chordóm
c.)kranyofaryngeóm
d.)fibróm a fibrosarkóm
e.)glióm
f.)granulocytárny tumor
g.)ektopický pinealóm
h.)meningeóm
i.)neuronálny tumor
j.)sarkóm
k.)teratóm
III.Metastatické tumory:
a.)karcinóm
b.)sarkóm
c.)leukémia
d.)lymfóm
e.)melanóm
14. Klasifikácie propagácie pituitárnych tumorov (Wilson 1979 a Fahlbusch1989):
Wilson: Fahlbusch:
typA:suprasellárna cysterna typ 1:ohraničene laterálne
typB:recessus III.komory typ 2:bazálne
typC:útlak III.komory a parasellárny rast typ 3:masívne laterálne
typD:intrakraniálna intradurálna propagácia
typ4a:ohraničená invazivita
typ4b:generalizovaná laterálna invazivita
typ5a:suprakavernózne a subtemporálne
typ5b:extrasellárne šírenie s generaliz.inv.
15. Klasifikácia fakomatóz (Rammamurti,1996):
1.Neurofibromatózy:
a)morbus von Recklinghausen (NF 1):
‑kutánna forma
‑viscerálna forma(mediastinum,retroperit.)
‑CNS forma
b)Neurofibromatóza 2 (Bilat. neurinom VIII,centrálna forma Recklinghausen)
2.Tuberózna skleróza(depigment. škvrny,adenoma sebacum,LS fibrómy,Koenenové fibromy nechtov,kortikálne plaky-tuberómy mozgu)
3.Morbus Hippel von Lindau (hemangiómy cerebella„retinopatia,hemangiómy visceral.orgánov a kostí)
4.Neurokutánne angiomatózy:
a)ataxia teleangiektatika (ataxia,kutánne teleangiektázie,imunitné por.)
b)Sturge-Weber sy(naevus flammeus tváre n.V,PO ven.angióm)
c)Klippel-Trennauney-Weber sy (unilat. kutánny a spinálny hemangióm)
d)Osler-Weber-Rendu sy(kutánne angiómy a mukózne dysplázie CNS)
e)Fábryho choroba (akumulácia ceramid trihexoosidu v arteriolách pri deficite alfagalaktozidázy,hemangiómy od pása nadol).
f)Wyburn-Masonov sy (AVM mesencefala,unilat.AVM tváre a retiny)
16. Frankelová stupnica neurologického deficitu (používa sa najmä pri spinálnych traumách):
A. Plégia a anestéza
B. Plégia,citlivosť zachovaná aspoň pre niektoré kvality
C. Ťažká paréza,citlivosť zachovaná
D. Ľahká paréza,citlivosť zachovaná
E. Bez senzomotorického postihnutia
17. Nurricková stupnica spondylotickej myelopatie:
0. Radikulárne príznaky
I. Známky involúcie miechy,normálna chôdza
II. Ľahká porucha chôdze,ktorá nebráni zamestnaniu a normálnemu životu
III. Porucha chôdze brániaca zamestnaniu a normálnemu životu ( aj jedna barla)
IV. Chôdza možná len s oporou (o dvoch barliach)
V. Pripútaný na lôžko
18. Japonská ortopedická asociácia (JOA)
navrhla klasifikačnú stupnicu,vychádzajúcu z kvantifikácie položiek vo forme súčtu bodov zo 4 kategórií (JOA-skóre):
-bodovanie motoriky horných končatín:
0 neschopný sa sám najesť
1 schopný sa najesť lyžicou,neschopný sa zapnúť
2 s veľkými obtiažami zapne gombíky košele
3 s miernymi obtiažami zapne gombíky košele
4 bez obtiaží v hybnosti horných končatín
-bodovanie motoriky dolných končatín:
0 neschopný chôdze a práce
1 chôdza po schodoch s dopomocou
2 chôdza po schodoch s oporou o zábradlie (s barlou)
3 mierna porucha chôdze a stability bez opory
4 bez obtiaži v hybnosti dolných končatín
-bodovanie citlivosti (horná končatina + dolná končatina +trup):
0 ťažká porucha citlivosti pre teplo a bolesť (popáleniny)
1 mierna porucha citlivosti (disestézie)
2 bez poruchy citlivosti
-bodovanie sfinkterových obtiaží:
0 neschopný spontánneho močenia
1 močenie s výrazným úsilím,alebo unikanie moča
2 ľahká porucha močenia (polakisúria,imperatívne nutkanie,pocit rezidua)
3 bez sfinkterových obtiaží
Maximum bodového ohodnotenia (t.j. bez neurologického postihnutia) je súčet 17 bodov.
Hodnoty pod 13 bodov je možné považovať za ťažkú myelopatiu.Stupnica je použiteľná aj na hodnotenie radikulopatie,ak jej jediným príznakom nie je iba bolestivá iritácia.
Od nej niekedy odvodzujú autori aj kvantifikácie pooperačného zlepšenia:
A. Maximum zlepšenia = rozdiel maximálne skóre – predoperačné skóre
maximum zlepšenia x 100
B. Maximálne % zlepšenia = 17-predoperačné skóre
C. Finálne zlepšenie = finálne skóre – predoperačné skóre
D. Finálne % zlepšenia = vzorec ako B,namiesto maximum zlepšenia je finálne zlepšenie.
19. Manabe scoring systém“(poop. zlepšenie),odvolávajúci sa na Frankelovú stupnicu:
I. výborne: zlepšenie viac ako o jeden stupeň Frankel
II. dobre: zlepšenie o 1 stupeň Frankel
III. mierne: zlepšenie neurológ. obrazu bez zmeny vo Frankel-stupnici
IV. bez zmeny
V. neuspokojivo: zhoršenie stavu bez závislosti na kvantite
20. stupnice pre chronické bolestivé stavy(Kadaňka 1992):
1 veľmi ťažká bolesť : závislosť na opiátoch
2 ťažká bolesť : denné užívanie silných neopiátových analgetík
3 stredná bolesť: občasné užívanie silných neopiátových analgetík
4 ľahká bolesť: užívanie miernych analgetík-antipyretík
5 bez bolesti
21. Typy krčnej spondylotickej myelopatie podľa Crandalla a Batzdorfa (Frymoyer 1991):
I.) Syndróm transverzálnej lézie:maximum postihnutia je v kortikospinálnych a spinotalamických traktoch a zadných povrazcoch miechy.
II.) Motorický syndróm: maximum postihnutia v oblasti kortikospinálnych dráh alebo predných rohov miechy.
III.) Syndróm postihnutia centrálnej oblasti miechy: motorický a senzitívny deficit je v dôsledku mikrotopiky dráh väčší na horných končatinách, ako na dolných.
IV.) Brown-Sequardov syndróm: Jednostranná lézia miechy s ipsilaterálnym postihnutím motorickej kortikospinálnej dráhy a kontralaterálnou analgéziou pod úrovňou lézie.
V.) Brachialgia a miechový syndróm: poškodenie hlavne na horných končatinách s asociovanou poruchou dlhých dráh.
22. OBVOD HLAVIČKY A HMOTNOSŤ U DETÍ (Greenberg 1993):
| Obvod hlavičky (± 2 cm): | Hmotnosť (± 1,5kg): | |||
| mesiac | dievčatá | chlapci | dievčatá | chlapci |
| 1 | 36,5 | 37 | 4,0 | 4,2 |
| 2 | 38,5 | 39 | 4,8 | 5,5 |
| 3 | 40 | 41 | 5,5 | 6 |
| 4 | 41 | 42 | 6,2 | 6,7 |
| 5 | 42 | 43 | 6,8 | 7,3 |
| 6 | 43 | 44 | 7,2 | 7,8 |
| 7 | 43,5 | 45 | 7,8 | 8,4 |
| 8 | 44,5 | 45,5 | 8,2 | 8,8 |
| 9 | 45 | 46 | 8,5 | 9,4 |
| 10 | 45,3 | 46,5 | 9,7 | 10 |
| 11 | 45,7 | 47 | 10 | 10,3 |
| 12 | 46 | 47,5 | 10,2 | 10,6 |
| 24 | 47 | 49 | 12 | 12,8 |
| 36 | 49 | 50 | 14,3 | 14,8 |
KLASIFIKÁCIA VEDOMIA A VÝSLEDKOV LIEČBY
1. „GLASGOW COMA SCORE“ (GCS) stupnica
2. INDIKÁCIE CHIRURGICKÝCH DEKOMPRESIÍ:
3. INTERNETOVÉ ADRESY a KC poranenia:
4. HUNT – HESS (HH) stupnica defictu pri subarachnoidálnom krvácaní (SAK ‚SAH):
5. GLASGOW OUTCOME SCORE (GOS) stupnica výsledku liečby (Pitts+Wagner,1990):
6. KARNOFSKI skóre: stupnica sebestačnosti (pri nádoroch):
7. ECOGS (European Cooperative Oncology Group Scale) stupnica sebestačnosti:
8. KLASIFIKÁCIE ÚRAZOV CHRBTICE
9. Cievna anatómia mozgu z pohľadu neurochirurga.
1. „GLASGOW COMA SCORE“ (GCS) stupnica hodnotenia kvantity vedomia (A+B+C)( 3–15 b):
A. Reakcia OČÍ:
‑spontánne otvorené 4 b
‑otvorí na oslovenie 3 b
‑otvorí na bolesť 2 b
‑nič 1 b
B. SLOVNÁ reakcia:
‑orientovaná 5 b
‑zmätená 4 b
‑slovný šalát 3 b
‑nezrozumiteľná 2 b
‑nič 1 b
C. POHYBová odpoveď:
– pohyb na výzvu 6 b
‑pohybová lokalizácia bolesti 5 b
‑cielená flexia HK 4 b
‑spastická flexia HK 3 b
‑decerebrácia (extenzia) HK 2 b
‑nič 1 b
6.3.1.1. SKÓRE Klasifikácia:
14–15 ľahká porucha vedomia (ľahký úraz GCS 14–15 : RTG+ observácia)
9–13 stredne ťažká porucha vedomia: (stredne ťažký úraz GCS 9–13RTG+CT+Liečba)
3 – 8 ťažká porucha vedomia : (ťažký úraz GCS 3- 8CT+monitoring CNS+Liečba)
2. INDIKÁCIE CHIRURGICKÝCH DEKOMPRESIÍ:
2.1. Názvoslovie:
Trepanácia: (návrt do veľkosti 1 cm v priemere.)
Indikovaný je pri evakuácii chronických subdurálnych hematómov, kolikvovaných epidurálnych hematómov (14 dní od úrazu a viac),evakuácii tenzného pneumocefalu,pri zavádzaní ICP snímača,pri externej drenáži a vnútornej drenáži cez ventil.
Rozšírená trepanácia (návrt): (osteoklastické rosšírenie návrtu do priemeru cca 2–3 cm). Indikovaný jr pri evakuácii neiktrorých chronických (subakútnych) subdural. hematómov,ak sú čiastočne kolikvované a je nutné evakuovať aj koagulá,pričom je istota,že zdroj už nekrváca (7−14 deň od úrazu).
Kraniotómia: (vypílenie kosteného laloku ‑osteoplastická: beže používaná,ak sa kostený lalok zachováva, osteoklastická-ak je trieštivýá zlomenina kalvy alebo ak sa kostený lalok po kúskoch vylamuje).
Je to všeobecne používaná prístupová cesta do intrakránia,podľa lokalizácie : Frontálna,frontotemporálna, temporookcipitálna,okcipitálna, okcipitoparietálna,parietálna,frontotemporoparietookcipitálna, cerebellárna. Platí zásada,že kraniotómie pri úrazoch intrakránia by mali byť nad celou plochou lézie (krváácania alebo kontúzie),ak je na CT viditeZĺný edém mozgu, robí sa kraniotómia nad celou hemisférou,alebo aspoň 3 lalokmi mozgu,aby bolo možné v prípade potreby pripojiť vonkajšiu dekompresiu. Indikovaná je pri väčšine akútnych,chirurgicky riešených úrazov mozgu (akútny epidurálny,subdurálny, vnútromozgový hematóm, expanz. kontúzia)
Dekompresívna Kranitómia:(kostený lalok sa vloží do kalvy,avšak sa nefixuje o periost ani kosteným stehom,po odoznení edému dosadne do lôžka a prirastie). je indikovaná pri dostatočne veľkej kraniotómii (aspoň 2 laloky mozgu,ak je pridružený subkompenzovaný edém mozgu).
Dekompresívna Kraniektómia: (prechodné odstránenie kostného laloka spojené s fenestráciou dúry,resp. jej plastikou za použitia perisostu z galea aponeurotica, fascia lata alebo syntetickej náhrady). Veľkosť kranitómie by mala byť aspoň nad 3 lalokmi ( cca 10×8 cm a viac).
Indikovaná je pri difúznom ťažkom edéme mozgovej hemisféry.
V akútnom štádiu,ak nie je monitorovaný ICP je nutná opatrnosť pri otvárani dúry (robiť iba lúčovité nárezy-fenestrácie,aby nedošklo k „vykypeniu „mozgu) Kostený lalok sa všíva buď epifasciálne do brušnej steny,alebo sa zmrazuje (aj je teplota menej ako ‑30°C,je možné ho priamo reimplantovať,ak nie je dostatočne nízka teplota pri uskladnení, je nutné pred reimplantáciou kostený lalok sterilizovať v autokláve a lukasterix. sáčku).
Bilaterálna Dekompresívna Kraniektómia: (obojstranné odstránenie kostených lalokov).
Je indikovaná pri dekompenzujúcej sa ICP hypertenzii pri monitorovaní ICP ‚ak nestačí agresívna konzervatívna liečba diuretikami, Tiopentalovou komou a externou drenážou likvoru (ťažky sekundárny difúzny edém mozgu) Mala by postihovať veľkosťou všetku 4 laloky (FTPO),súčasťou je bilat.plastika tvrdej pleny štepom . (Nie je bezpečné spraviť kompletnú bilaterálnu kraniektómiu ako 1.krok liečby, hrozí malígny edém mozgu z prudkej dekompresie a reperfúzie komprimovaného a ischemického mozgového tkaniva).
Vnútorne dekompresie (resekcie mozgu): sú využívané minimálne,iba v lokalitách neurologicky nemých oblastí mozgu ( F,TB), v modernej neurotraumatológii sa uprednosťujú vonkajšie dekompresie (Kraniek-tómie, dekompres. kraniotómie)
Ťažké kraniotraumy(CGS menej ako 9):
-majú mať monitorovaný ICP paušálne
‑ak dochádza k decerebrácii,alebo vzostupu ICP nad 25 torr podáva sa Manitol 1.5g/kg aj urgentne
‑ak zlyháva uspatie s riadenou ventiláciou a Manitol, robí sa ako štandardný krok ventrikulostómia F rohu bočnej komory a drénuje sa likvor navonok prvých 1–10 dní.
2.2. Zavedenie ICP snímača
Traumatické stavy
1. peroperačne
- každý, kto bude tlmený (iatrogenne GCS menej ako 8)
- každý s CGS 8 a menej
- pac. s dg., ktoré nespadajú pod vyššie uvedené konkrétne podmienky (napr. polytrauma hlava-hrudník,…)
* každé pravidlo má svoje výnimky
2. pooperačne ( ak nie je plánované zavedenie peroperačne )
- pokles CGS na 8 a menej,
- po CT vyš. ( edém, expanzívna kontúzia )
(v prípade reoperácie, alebo v prípade konzervatívneho postupu)
Netraumatické stavy
1. predoperačne, resp. stavy , riešené konzervatívne
- každý s CGS 8 a menej ( predpokladaná ICH ) bez tlmenia a relaxácie
- každý, kde je v liečbe použitá relaxácia a tlmenie ( napr. liečebná protekcia mozgu, ARDS , pri polytraume)
2. perioperačne
- nekľudný mozog ( edém mozgu )
- možná pooperačná expanzívna ischemizácia z rôznych príčin
3. pooperačne ( ak nie je plánované zavedenie peroperačne )
- pokles CGS na 8 a menej a
- po CT vyš.
3. INTERNETOVÉ ADRESY a KC poranenia:
www.braintrauma.org
www.tbitrac.ed
www.ibtf.org
www.neurosurgery.org
www.healthnet.sk
4. HUNT – HESS (HH) stupnica defictu pri subarachnoidálnom krvácaní (SAK ‚SAH):
I.) bez deficitu,šija oponuje iba terminálne
II.) výrazná opozícia šije, bez neurol.deficitu
III.) lateralizácia,meningizmus bez poruchy vedomia:
IIIa ) bez poruchy vedomia
IIIb ) s poruchou vedomia (somnolencia)
IV.) semikóma (flekčná reakcia na alg.podnet) s lateralizáciou
V.) decerebrácia,areflexná kóma
5. GLASGOW OUTCOME SCORE (GOS) stupnica výsledku liečby (Pitts+Wagner,1990):
1.) Vyliečený („good recovery“-GR) ‑schopný návratu do práce a resocializácie
2.) Mierne ostihnutý („moderate dislability“-MD)-sebestačný,neschopný náratu do práce
3.) Ťažko postihnutý („severe dislability“ ‑SD ) ‑trvalo odkázaný na pomoc inej osoby
4.) Vegetatívny stav („coma vigile“- CV) ‑trvalo v bezvedomí (možno zaradiť až po 3 mesiacoch)
5.) Smrť („death“-D)
6. KARNOFSKI skóre: stupnica sebestačnosti (pri nádoroch):
100 % – normálny stav,bez známok choroby
90 % – schopný normalnej aktivity a práce,minimálne známky ochorenia.
80 % – schopný normálnej aktivity a práce s námahou,známky choroby.
70 % – sebestačný,neschopný normalnej aktivity a práce.
60 % – potrebuje občasnú pomoc,ale zväčša sebestačný.
50 % – nesebestačný,potrebuje trvalú pomoc a častú lekársku starostlivosť v domácom liečení.
40 % – vyžaduje trvalo špeciálnu pomoc a starostlivosť v domácom liečení.
30 % – ťažko nesebestačný,nutná hospitalizácia,smrť bezprostredne nehrozí.
20 % – ťažko chorý, nutná podpora orgánových systémov,hrozí úmrtie.
10 % – moribundný,fatálne progresívne štádium ochorenia.
0 % – smrť
7. ECOGS (European Cooperative Oncology Group Scale) stupnica sebestačnosti:
0 Karnofski 100–90
1 Karnofski 89–70
2 Karnofski 69–50
3 Karnofski 49–30
4 Karnofski 39–11
8. KLASIFIKÁCIE ÚRAZOV CHRBTICE
8.1.Atlantookcipitálna luxácia (dislokácia,fixácia). Fielding + Hawkins 1974:
I.) Okciput dislokovaný ventrálne-100% mortalita
II.) Longitudinálna distrakcia
III.) Okciput dislokovaný dorzálne:
- III.A. o 1 mm
- III.B. o 2 mm
- III.C. o 3 mm
- III.D. o viac ako 3 mm
8.2. Zlomeniny atlasu Cloward 1955:
I.) Kompresívne zlomeniny predného-zadného oblúka
II.) Trieštivé (Jeffersonove) Spencer,Decker+Sell,1970:
II.A. Stabilné (neporušené ligamentum transversum atlantis)
II.B. Nestabilné ( porušené l.t.a.)
III.) Izolované zlomeniny predného oblúka:
III.A.Horizontálne
III.B. Vertikálne Aebi + Nazarian,1987:
A.1. Zlomenina jedného oblúka:
A.1.1.zadný oblúk
A.1.2.predný oblúk
A.1.2.1. jednoduchá
A.1.2.2. s voľným fragmentom
A.2. Zlomenina oboch oblúkov:
A.2.1 jednoduchá
A.2.2. viacúlomková
A.3. Zlomenina massae laterales:
A.3.1. jednostranná
A.3.2.obojstranná
A.3.2.1. kombinovaná so zlomeninou oblúkov
8.3. Zlomeniny axis (čapovca) Aebi +Nnazarian,1987:
B.1.Zlomeniny isthmu (+ Effendi 1980):
B.1.1.Listéza do 3.5 mm,osová úcylka C2/3 do 11°
B.1.2.Listéza nad 3.5 mm,osová úchylka nad 11°
B.1.3.Ťažká dislokácia vo flexii s posunom v kĺbe
B.2. Zlomeniny densu (+Anderson D´Alonzo,1974):
B.2.1.Avulzia apexu (Anderson D´Alonzo I)
B.2.2.Zlomenina bázy smerujúca do tela (Anderson D´Alonzo III)
B.2.3.Zlomeniny na junkcii densu a tela ( Anderson D´Alonzo II):
B.2.3.1. s posunom dopredu viac ako 11 mm
B.2.3.2. s posunom dozadu viac ako 11 mm
B.2.3.3. s posunom do strán ‚alebo rotáciou („Chapeau en gendarme“)
B.3.Kombinované zlomeniny:
B.3.1. Kombinácia B.1. + B.2.2.:
B.3.1.1 je B.3.1.+B.1.1.
B.3.1.2. je B.3.1.+B.1.2.
B.3.1.3. je B.3.1.+B.1.3
B.3.2. Kombinácia B.1. + B.2.3.:
B.3.2.1.je B.3.2.+B.1.1.
B.3.2.2.je B.3.2.+B.1.2.
B.3.2.3.je B.3.2.+B.1.3.
B.3.3. Kombinácia B.2.2. s vtlačením do tela axis
8.4. Kombinované zlomeniny C1/2 Aebi + Nazarian,1987:
C.1.Prevažne kostné lézie:
C.1.1.Zlomenina zadného oblúka C1 + zlomenina isthmu C2
C.1.2.Zlomenina zadného oblúka C1 + báza/telo zuba C2
C.1.3.Zlomenina zadného oblúka C1 + horná časť-zuba C2
C.2.Osteoligamentózne lézie:
C.2.1.Báza densu C2+luxácia C1/2 o 11 mm (šírku densu)
C.2.2.Horná časťdensu C2+luxácia C1/2 o 11 mm
C.2.3.Zlomenina Atlasu+separácia masae laterales nad 7 mm (Jefferson)
C.3.Prevážne ligamentózne lézie:
C.3.1.Ťažká dislokácia C1/2 dopredu o:
C.3.1.1. 4–11 mm
C.3.1.2. nad 11 mm
C.3.2.Rotačná subluxácia (Fielding+Hawks,1974: rozoznáva 4 podtypy)
C.3.3.Kompletná zadná luxácia C1/2
8.5. Zlomeniny C3-C7 Aebi + Nazarian,1987:
A.Postihnutie prednej časti stavca:
A.1.Prevažne kostná lézia:
A.1.1.Rovnomerná kompresia
A.1.2.Odlomenie hrany bez viditeľnej lézie väzov:
A.1.2.1. vpredu
A.1.2.2. laterálne
A.1.3.Klinovitá zlomenina bez jasnej lezie väzovo viac ako 11°:
A.1.3.1. vpredu
A.1.3.2. laterálne
A.2. Osteoligamentózne lézie:
A.2.1.Viacúlomková zlomenina tela + poškodenie 1 platničky
A.2.2.= A.2.1+ poškodenie 2.platničiek
A.2.3. Trieštivá zlomenina tela s posunom zadnej hrany nad 3 mm
A.3. Ligamentózne lézie:
A.3.1. Roztrhnutie predného pozdlž.ligamenta a platničky
A.3.2. Traumatická hernia disku
B.Postihnutie zadnej časti stavca:
B.1.Prevážne kostná lézia
B.1.1.Izolovaná zlomenina zadných elementov:
B.1.1.1.Tŕňoveho výbežku
B.1.1.2. Oblúka
B.1.1.3. Tŕňový výbežok + oblúk
B.1.2.Zlomenina malých kĺbov bez dislokácie:
B.1.2.1. Jednostranná
B.1.2.2. Obojstranná
B.1.3.= Kombinácia B.1.1.+B.1.2.
B.2. Osteoligamentózna lézia:
B.2.1.Zlomenina zadných elementov so subluxáciou:
B.2.1.1.Tŕňového výbežku
B.2.1.2. Oblúka
B‑2.1.3. Oboch
B.2.2.Zlomenina faciet+ subluxácia susediacich:
B.2.2.1. Jednostranná
B.2.2.2. Obojstranná
B.2.3.Odlomenie massae articulares (pedikel+oblúk)
B.2.3.1.Jednostranne
B.2.3.2.Obojstranne- FSMA
B.3. Prevážne ligamentózna lézia:
B.3.1. Ruptúra zadného komplexu väzov s obojstrannou subluxáciou
B.3.2. Ruptúra zadného komplexu väzov s jednostrannou subluxáciou
C. Kombinované postihnutie prednej a zadnej časti stavca:
C.1.Prevážne kostná lézia:
C.1.1.Trieštivá zlomenina tela + trieštivá zlomenina zadných elementov
C.1.2.Horizontálna zlomenina tela + trieštivá zlomenina zadných elementov
C.2.Osteoligamentózna lézia:
C.2.1. Luxačná zlomenina tela + zlomenina zadných elementov:
C.2.1.1. Oblúka a procesus spinosus
C.2.1.2.Faciet
C.2.1.3. Kombinácia oboch vyššie uvedených
C.2.2.Klinovitá zlomenina tela s uhlom nad 11° + roztrhnutie komplexu zadných ligamnient
C.2.2.1. Osteoligamentózna
C.2.2.2.Ligamentózna
C.2.3.Zlomenina tela stavca (rozostup pred. horn. časti,dislokácia zadn. fragm. viac ako 3 mm)
C.2.3.1.Osteoligamentózna (tear drop)
C.2.3.2.Ligamentózna
C.3.Prevážne ligamentózne lézie :
C.3.1.Čistá jednostranná luxácia s roztrhnutím disku a zadných väzov,retinovaná
C.3.2.Čistá obojstranná luxácia s roztrhnutím disku a zadných väzov,retinovaná
C.3.3.Roztrhnutie disku,zadných väzov,luxácia dozadu
8.6. Typy poranení krčnej chrbtice- podľa mechanizmu násilia Nankovič 1990:
1.Flekčné poranenia:
1.1. Predná subluxácia
1.2. Obojstranná interfacetárna dislokácia
1.3. Klinovitá zlomenina tela stavca
1.4. Avulzná zlomenina proc.spinosum „clay shoveler´s“
1.5. Flekčná „tear-drop“ zlomenina
1.6. Izolovaná ruptúra ligamentum transversum atlantis
2.Flekčno-rotačné poranenia:
2.1. Unilaterálna interfacetárna dislokácia.
3.Extenzné poranenia:
3.1.Hyperextenzné poranenie mäkkých štruktúr bez RTG korelátu
3.2.hyperextenzná dislokovaná zlomenina
3.3.Zlomenina oblúka axis
3.4.Extenzná „tear drop fracture“
3.5.Hangman´s fracture (katovská,obesenecká)
3.6.Zlomenina densu Anderson D´Alonzo II. typ
4.Extenzno-rotačné poranenia:
4.1.Zlomeniny artikulačných výbežkov
5.Poranenia vertikálnou silou
5.1.Explozívne („burst“) zlomeniny
5.2.Jeffersonová zlomenina C1
8.7. Poranenia hrudnodriekovej (ThL) chrbtice Denis,1984:
A. Kompresívne:
-s postihnutím predného stĺpca
-s postihnutím predného a stredného stĺpca
B. Explozívne (trieštivé,„burst“):
-klasifikuje podtypy a,b,c,d,e.
C.Typu „bezpečnostných pásov“ („seat-belt“)
C.1. Jednoúrovňové – „Chance“
C.2. Dvojúrovňové – „Hagman´s fracture“
D.Luxačné:
D.1. Flekčno-rotačné
D.2. Strihové
D.3. Flekčno-distrakčné
9. Cievna anatómia mozgu z pohľadu neurochirurga.
9.1. ARTÉRIOGRAM:
A. Perforátory:
l.Anteromediálna skupina (ACA a ACCA mediálne od substantia perforata anterior): ‑a.cerebri longa : rr. putaminales, rr.trigoni olfactorii
-a.recurrens Heubneri
-rr chiasmatici
-rr.laminae terminalis
-rr.thalamici anteriores
-rr.hypotalamici anterior
-rr.anteroinferiores capitis nuclei caudati
-rr-—//—globi pallidi
-rr.—//—capsulae internae
2.Anterolaterálna skupina (ACM laterálne od subst.perforata anterior):
-rr capitis nuclei caudati
-rr.putaminales
-rr.capsulae internae
-rr.globi pallidi
-rr-nuclei caudati
3a.Predná posteromediálna skupina (ACM alebo ACCP)medialne od subst.talamoperforata posterior:
-rr.ventrobasales thalami
-rr.posteriores hypothalami
3b.Zadná posteromediálna skupina (ACCP)mediálne od subst.thalamoperf. poster.:
-rr.tegmentales et nucl.Ruber
-rr. corpores mammilarialem
4.Posterolaterálna skupina:
-rr.posteriores thalami
-rr.posteriores capsulae internae
-rr.corpores geniculatam
5.Arteria chorioidea anterior (ACI):
-rr.tracti optici
-rr.corpus geniculatum laterale
-rr.capsulae internae
-rr.uncinates
-rr.corporis amygdaloideum
-rr.globi pallidi
6.Arteria chorioidea posterior (ACP):
-rr.pedunculi
-rr.corporis geniculatum medialem
-rr.globi pallidi
-rr.pulvinarem thalami
-rr.superiores ventriculi tertii
B.Arteria carotis interna:
1.pars petrosa:
-truncus meningohyphophysalis‑r.hypophysae inferior Kobianski
-r.tentorialis Bernasconi-Casinari
-r.meningealis dorsalis (clivalis)
-a.inferior sinus cavernosim
-aa.capsullares McConell
-rr.caroticotympanici
-rr.ganglionares nervi trigemini
2.pars intraduralis:
-a.ophtalmica
-a.comunicans posterior
-a.chorioidea anterior = perforátory č.5
C.Arteria cerebri anterior: l.pars precomunicans:(A1)
-perforátory AM a AL skupina
2.pars postcomunicans(pericallosa):A2
-a. frontobasalis medialis
-a. frontopolaris
-a.frontalis- anteromedialis
-mediomedialis
-posteromedialis
-a.paracentralis
-a.pericallosa‑a.precentralis ‑superior
‑inferior
D.Arteria cerebri media:
1.pars sphenoidalis Ml:
-AL perforátory po bi alebo trifurkáciu
2.pars insullaris M2:
-a.frontobasalis lateralis
-a.prefrontalis (opercularis-M3)
-a.precentralis
-a.centralis
-a.parietalis anterior
posterior
-a.angularis
-a.temporooccipitalis
-a.temporalis anterior
posterior
medialis (radiatii optici Gratiolleti)
-a.temporalis polaris
E.Arteria vertebralis:
-a.spinalis anterior
-a.spinalis posterior
-PICA (arteria cerebelli posterior inferior)-rr.laterales medullae oblongatae
-rr tonsillares cerebelli
-rr.plexus chorioideim ventriculus quartim
-rr.inferiores vermis cerebelli
F.Arteria basillaris:
-rr pontis
-rr.medulae oblongatae
-arteria labyrinti
-AICA (arteria anterior inferior cerebelli)
-rr. laterales pontis
-rr.cerebellares laterales
-rr.olivares
-rr.nervi facialis et statoacusticus
-a. cerebelli superior
-rr.cerebellares superiores
-rr.nucleares cerebelli
-rr.pontineales
-rr.pedunculares
-rr.tectales
G.Arteria cerebri posterior:
l.pars precomunicans (Pl):
-perforátory zadné PM
PL
-a.chorioidea posterior=perforátory č.6
-a.quadrigemina
2.pars postcomunicans(P2):
-a.ocipitalis medialis‑r.parietoocipitalis
-r.calcarinus
-a.pericalosa posterior (dorsalis)
-a.occipitalis lateralis-rr.temporales inferiores
-rr temporales anteriores
posteriores
9.2 FLEBOGRAM.
A.Sinus sagitalis superior:
-vv.cerebri superiores
-vv.emissaria parietales (povrchové anastomózy)
-vv.diploicae
B.Sinus rectus:
-sinus sagittalis inferior
-vena magna Galeni:-vv.corporis callosi
-v.basilaris cerebri Rosenthali:-vv.cerebri profundae Sylvii
-v.temporomarginalis anastomotica inferior Labbe
C.Sinus occipitalis (inkonštatntný)
D.Sinus transversus:
-A+B+C
-vv.emissariae occipitales (povrchové anastomózy)
E.Sinus sigmoideus:
-D
-sinus petrosus superior (horná a predná časť VB žilneho systému)-v.petrosa superior Dandy
-sinus petrosus inferior-plexus basilaris
-sinus cavernosus:-v.ophtalmica superior
-sinus intercavernosus anterior
posterior
inferior
-plexus pterigoideus:-v.ophtalmica inferior
-v.retromandibularis (povrchová anastomóza)
F.Vena jugularis interna:
-E
-bulbus superior venae jugularis (tu sa meria SjO2-CC prechod)
-v.pharingea
-v.lingualis
-vv.thyroidae superiores,mediales et inferiores
-bulbus inferior venae jugularis internae
spracoval: MUDr.Andrej Džubera 4.11.1997
CEREBROSPINÁLNY LIKVOR
-dynamická, metabolicky aktívna, neustále sa meniaca, extracelulárna tekutina. Lokalizácia :
VNÚTORNÝ likvorový priestor: dve bočné komory spojené s treťou cez foramen interventriculáre s. Monroi, tretia komora spojená cez aqueductus mesencefali s. Sylvii so štvrtou komorou. Obsah likvoru cca 25 ml. VONKAJKŠÍ likvorový priestor: subarachnoidálny medi pia mater a arachnoideou. V miestach kde sú od seba listy vzdialené vznik tzv. cisterien . Najväčšia cisterna magna/ mozoček –predĺžená miecha/ a lumbálna cisterna / od conus medularis úroveň L1 –až 2 sakrálny stavec/ Obsah likvoru 100–125 ml.
Spojenie systémov cez apertúra mediana ventriculi IV. s Magendii + aperturae laterales ventriculi IV. s. foramina Luschkae.
Dokonalá celistvosť likvorového priestoru –nekomunikuje so subdurálnym priestorom.
Výnimka: v oblasti sinus sagitalis arachnoidea tvorí výbežky /granula meningica / vytláča duru a prominuje do lúmenu sinusu /Pacchionove granulácie/.
TVORBA LIKVORU:
-pri hydrostatickom tlaku 15 cm vodného stĺpca.
−70−80 % vznik v plexus chorioideus bočných komôr ‑ultrafiltráciou+aktívnou činnosťou buniek plexu.
-ostatná časť vznik transependymálne v komorách a subarachnoidálne.
-riadenie produkcie vegetatívnym nervstvom
-rýchlosť produkcie 0,3−0,4 ml/min, denne 500–600 ml, za 24 hodín sa vymení 3–4 krát.
Prúdenie likvoru : z bočných komôr- do tretej komory – štvrtej komory ‑subarachnoidálneho priestoru okolo mozgu-kaudálne okolo miechy-do lumbálnej cisterny a späť.
Resorbcia likvoru – sinus sagitalis cez arachnoidálne klky ‑perineurálne drenážou do lymfatických ciest
Ovplyvnenie cirkulácie: ‑sekrečný tlak likvoru
-ciliárna aktivita ependymových buniek
-arteriálne pulzové vlny
-dýchanie
-pohyb tela
-tlakový gradient medzi arachnoidálnymi klkmi a venóznymi sínusmi.
FUNKCIA LIKVORU: mechanická, metabolická, homeostatická, transportná.
/poduškový efekt likvoru : reguluje váhu mozgu z 1500 g na približne 50 g./
reguluje zmeny tlaku, chráni pred otrasmi, zmenou teploty, vyrovnáva intrakraniálne tlakové zmeny, zúčastňuje sa metabolizmu, tvorby vnútorného prostredia, imunologických pochodoch, neutralizácii toxických látok.
BARIÉROVÉ SYSTÉMY MOZGU:
-hematoencefalická bariéra HEB krv / mozog /endotel ciev bazálna membrána glia/
-encefalolikvorováELB /ependym/
-hematolikvorováHLB /endotel ciev, glia, chorioidálny epitel/
Bariéry predstavujú komplexný systém so špecifickou štruktúrou, difúziou, transportnými a metabolickými procesmi.
ODBER LIKVORU :
A.Diagnostický:
-neuroinfekcie
-cievne ochorenia mozgu
-tumory CNS
-autoimúnne a degeneratívne ochorenia
B.Terapeutický:
-evakuačné punkcie
-intratekálna aplikácia liekov
PUNKCIE: lumbálna-subokcipitálna-cez fontanely u malých detí-punkcia komôr-pri otvorených poraneniach hlavy a chrbtice, pri operáciách.
Kontraindikácie LP:
-vážne hemokoagulačné poruchy
-infekcie kože a podkožného väziva v oblasti punkcie
-syndróm intrakraniálnej hypertenzie/intrakraniálne expanzie lokalizované v ZJ, v nevyhnutných prípadoch odber malého množstva po ležiačky/
Dôvody nevydarenej punkcie:
-zlé nasmerovanie ihly, malá alebo veľká hĺbka
-upchatie ihly cudzím materiálom, alebo dotyk na nervový koreň
-sťažený odber pri anomáliách chrbtice
-expanzia v oblasti kaudy alebo konusu miechy.
TLAK LIKVORU: závislosť od:
-postavenia tela –hydrostatického tlaku
-sekrečného tlaku
-venózneho tlaku
-atmosferického tlaku
-arteriálneho tlaku
-chemických činiteľov
Tlak likvoru v lumb. oblasti v sede :350–500 mm H2O
subokcipitálne –okolo nuly
komory 50 mm H2O
V ľahu : 70 –200 mm H2O
-menej ako 60 mmH2O likvorová hypotenzia ‑esenciálna
-posttraumatická
-pri zápalových a toxických procesoch
-postpunkčná bolesti hlavy, nausea, závrate, meningeálne príznaky.
-viac ako 200 mmH2O /pri zvýšení intrakraniálneho tlaku/
pri expanzívnych procesoch intrakrania
pri poruche cirkulácie likvoru
pri poruche resorbcie likvoru
pri zvýšenej produkcii likvoru
Pri likvorovej hypertenzii sa ťažkosti nezmiernia ak si pacient ľahne,objektívne sú prítomné meningeálne príznaky ‚zmeny na očnom pozadí ‚edém papily.
Pri odbere nebezpečenstvo kónusu.
VYŠETRENIE LIKVORU:
norma: číra bezfarebná tekutina-podobná vode špecifická váha 1,006−1,000
pH 7,4 –7,6
vyšetrenie: cytologicky ‚biochemicky/bunky v likvore sa rýchlo rozpadajú preto urýchlene treba po odbere uskutočniť vyšetrenie. /
Pôvod elementov v likvore –nie je dostatočne jasný-predpoklad výskytu histogénneho,hematogénneho alebo lymfogénneho pôvodu.
Počet 15⁄3 obsah v 1 cm kubickom alebo 5.10 na šiestu buniek /l.
Zvýšený počet buniek: pleiocytóza /polycytóza/ ‑pri akomkoľvek procese ‚ktorý irituje mozgovomiechové obaly.
CYTOLÓGIA: dospelý človek 65–100 % lymfocytov
0–30 % monocytov
1% ostatné bunky/neutrof.,bb. epidermu, chrupavky, chor. plexu,ependýmové/
Patologický cytologický obraz: ‑zmena pomeru zastúpenia buniek
-zmena množstva buniek
Fázy zápalovej rekcie:
A.Prvá,akútna,exudatívna-Zvýšenie granulocytov/hypersegmentovaných/ lymfocytov, monocytov.V bunkách fagocytované baktérie ‚leukocyty.Obraz bakteriálnej ‚vírusovej ‚aseptickej meningitis.
B.Druhá,subakútna,proliferačná –rozpad granulocytov majú veľké jadrá prevládajú monocyty,makrofágy. Obraz Herpes simplex encefalitis,dlhotrvajúcej bakt., vír.,mykotickej meningitis,lymfómu.
C.Tretia,chronická-prevládajú lymfocyty,lymfoplazmatické a plazmatické bunky.Obraz pri Sklerosis multiplex . Nádorové bunky: záchytnosť 10–70 % .Zásada: čím bližšie je tu proces ku likvorovým priestorom ‚tým skôr nachádzame tumorózne bunky v cytograme.
KRVAVÝ LIKVOR: zvláštna pozornosť!
Arteficiálne
Subarachnoidálne krvácanie-traumatické/netraumatické
Intracerebrálna hemorágia-prevalenie do likvorových ciest
Krvácanie do nádoru-prevalenie do likvorových ciest.
Pri krvácaní upravujeme korekčným faktorom počet elementov : na 1000 Er odpočítame 1 element.
Pri krvácaní upravujeme koncentráciu bielkovín na 10000 Er odpočítame 10 mg /l bielkovín
Oddiferencovanie arteficiálneho a spontánneho krvácania:
A.skúška troch skúmaviek/postupné vyčírenie likvoru-art. krvácanie/ ;
B.centrifugácia /supernatant xantochrómny-patol. krvácanie/
C.spektrofotometria /prítomný oxyhemoglobín –posun spektra/
Podľa spektra vieme určiť aj dobu krvácania-jednorazové
-protrahované
-recidivujúce
D.cytológia krvavého likvoru –určujeme stupeň fagocytózy
BIOCHEMICKÉ VYŠETRENIE LIKVORU:
Bielkoviny: pôvod hematogénny,malo lokálnych bielkovín / Imunokomplexy, B lymfocyty-monoklonálne protilátky IgG/
Hodnota:100 násobne nižšia ako v krvi. Norma: 200–500 mg /l
Maximum bielkovín v lumbálnom ‚minimum ventrikulárnom likvore =Lumboventrikulárny gradient
Hlavná frakcia likvorových bielkovín = albumín /syntetizovaný v pečeni prechádza ultrafiltráciou cez HEB pomer albumín likvor/ albumín sérum informuje o jej stave/
beta globulínov 2 x viac v likvore
gama globulínov o ˝ menej ako v sére
V likvore 40 frakcií bielkovín /albumín 60%,betaglobulín 20%,gamaglobulín 10%/
Zvýšenie PREALBUMÍNU = ľahká dysfunkcia HEB /po EPI záchvatoch,hypoxémii/
Zvýšenie ALBUMÍNU= /zápalové procesy,blok likvorovej cirkulácie/
Zvýšenie ALFAGLOBULÍNU=/cievne príhody ‚intoxikácie ‚EPI záchvat/
Zvýšenie BETAGLOBULÍNU=/aseptická meningitis,TBC,encefalitis kliešťová, nádor mozgu/
Zvýšenie GAMAGLOBULÍNU=/ autoimúnne ochorenia: Sclerosis multiplex, Subakútna sklerotizujúca panencefalitis,herpetická infekcia,neurolues/
STANOVENIE ENZÝMOV: Neurošpecifické enzýmy: 3 fosforyláza cyklického 2,3 nukleotidu,acetylcholínesteráza, neurón špecifická enoláza,S‑100 protein –lokalizovaný v gliových bunkách, myelin bázický proteín, gliový fibrilárny kyslý proteín,CRP, tumorové markery-monoklonálne protilátky.
GLUKÓZA: prienik do likvoru aktívnym transportom-závisí od koncentrácie v krvi.
Norma= 2⁄3 hodnôt glykémie. Odraz hodnôt oproti zmenám v krvi o 2–3 hodiny.
Zvýšená hodnota =hyperproteinorhachia pri hyperglykémii ‚nádoroch CNS
Znížená hodnota = hypoglykorhachia pri meningitídach ‚SAH,hypoglykémii ‚pri karcinomatóze meningov.
Dlhotrvajúca hypoglykorhachia pri neuroinfekciách alebo SAH znamená zlú prognózu pre pacienta.
LIPIDY sa rutinne nevyšetrujú.
CHLORIDY: málo vyššie ako v krvi, závisí od sérovej koncentrácie .
SYNDROMOLÓGIA:
A.Disociácia cyto-proteinická: zvýšený počet elementov, bielkoviny v norme. Výskyt pri akútnej fáze zápalu, EPI záchvatoch ‚TU mozgu, demyelinizačných ochoreniach ‚TU miechy, po úrazoch , pneumoencefalografii.
B.Disociácia proteino cytologická: zvýšené množstvo bielkovín ‚elementy v norme. Výskyt pri pri poruche HEB, obštrukcie likvorových ciest, polyradikuloneuritídach, NCMP. Kompresívny FROINOV syndróm miechy –extrémne vysoké hodnoty bielkovín,pri chladnutí likvoru vyzrážanie v podobe fibrínovej sieťky.
C.Disociácia koloidne- proteinická :normálna koncentrácia bielkovín,no zmena ich spektra.Výskyt pri subakútnej encefalitis, Sklerosis multiplex,progresívnej paralýze.
D.Asociácia proteino-cytologická :zmnoženie proteínov a elementov . Výskyt pri meningeálnom syndróme –meningitis.
Ost. vyšetrenie : mikrobiologické –kultivácia likvoru.
Syndróm neadekvátnej sekrécie ADH – SIADH
Pacienti s intrakraniálnym ochorením sú pod zvýšeným rizikom porúch metabilizmu minerálov a extracelulárneho objemu tekutiny.
tvorba ADH- supraoptické a paraventrikul. jadro hypotalamu
stimul k uvoľneniu ADH- podráždenie hyperosmolaritou ( hypotalamus ) a hypovolémiou ( stena ľavej srdcovej predsiene )
bolesť, trauma, zvracanie, cvičenie zvyšujú ADH
cieľový orgán- distálny tubulus v obličkách- zvýšenie permeability
SIADH- ADH zvýšený- voda je zadržiavaná v tele – výdaj vodíka nealterovaný- expanzia extracelul. objemu – hyponatrémia
Hlavné znaky SIADH –
- hyponatrémia pod 135 mmol/l
- hypoosmolarita pod 280 mosmol/l,
- zvýšená hladina Na v moči nad 25 mmol/l a osmolarity
- pokračujúci výdaj Na obličkami napriek hyponatrémii
- normálne obličkové a nadobličkové funkcie
- neprítomnosť klin. známok deplécie objemu
Pacienti s hyponatrémiou pri nie mozgovom ochorení vykazujú symptomy hyponatrémie pri hladinách 120–5mmol/l, s mozg. ochorením už pri 135 mmol/l.
Liečba SIADH – reštrikcia tekutín
vo väčšine stačí 1–1,5l/deň, pri ťažkých stavoch so zníženou hladinou sérového Na – hypertonické roztoky Na a diuretiká
Syndróm mozgového plytvania soľou- CSWS
U pacientov dochádza s výraznej strate Na napriek jeho nízkej hladine v krvi a k zníženiu objemu extracelulárnej tekutiny príčinou je zrejme atriálny nátriumuretický peptid, tvoriaci sa v predsieňach srdca a mozgu ( ANP), má diuretickú a nátriumuretickú aktivitu, predpokladá sa jeho účinok v etiológii hyponatrémie s vplyvom na dysreguláciu iných systémov regulujúcich vodnú a minerálnu rovnováhu liečba je nahradenie objemu tekutiny a deficitu Na zmienené syndrómy môžu mať podobné biochemické parametre
Rozlíšenie SIADH- CSWS:
SIADH – zvýšená reabsorpcia vody pri zvýšenej sekrécii ADH a chýbajúcich známkych dehydratácie CSWS – reabsorpcia vody je normálna alebo znížená so známkami dehydratácie Sy pri poškodení hypotalamu so zníženou sekréciou ADH- diabetes insipidus excesívna strata vody hypotonickým močom, ktorá nie je spätne resorbovaná v dist. kanáliku obličky, hypernatrémia, hypokalémia a ďalšie vegetatívne príznaky poškodenia hypotalamu liečba substitúcia ADH
